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我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則政策解讀

為貫徹落實(shí)國家和省生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施（以下簡稱“兩險(xiǎn)合并”實(shí)施）的相關(guān)要求，我市于2019年10月14日出臺了“兩險(xiǎn)合并”實(shí)施細(xì)則，該細(xì)則從2020年1月1日起開始實(shí)施執(zhí)行。

一、“兩險(xiǎn)合并”實(shí)施意義重大

此次全面推進(jìn)兩險(xiǎn)合并實(shí)施，主要目的是全面貫徹落實(shí)國家和省文件要求，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，增強(qiáng)生育保險(xiǎn)保障功能，提升管理服務(wù)效能，建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度體系。

二、合并實(shí)施后，“五險(xiǎn)”并非變“四險(xiǎn)”，不會增加用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)

“兩險(xiǎn)合并”實(shí)施遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的工作思路，主要是通過運(yùn)行層面上的合并實(shí)施，提高管理服務(wù)效能。生育保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會保險(xiǎn)獨(dú)立險(xiǎn)種仍將保留，“五險(xiǎn)”不會變“四險(xiǎn)”，生育保險(xiǎn)制度和政策體系并不廢除。

合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳。用人單位及其在職職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和。比如原來用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為10%，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為0.5%，合并實(shí)施后，繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一為10.5%，總體費(fèi)率不變，不會增加用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)，可以享受生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。

三、合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)有了大幅提升及結(jié)算方式發(fā)生改變

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用。1.正常生育的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，由我市現(xiàn)行政策 “順產(chǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼1000元；剖宮產(chǎn)的補(bǔ)貼1500元”，調(diào)整為“順產(chǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼2100元；剖宮產(chǎn)的補(bǔ)貼3200元”。2.流產(chǎn)和引產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，由“妊娠不滿12周流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為400元；滿12周不滿28周流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為600元，引產(chǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為800元；滿28周引產(chǎn)的，按照正常分娩的生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。”調(diào)整為“參保女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼600元；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼800元”。3.絕育手術(shù)補(bǔ)貼由800元調(diào)整為1000元。4、復(fù)通手術(shù)補(bǔ)貼由 1000元調(diào)整為1500元。

（二）生育津貼。1.正常生育的由享受3個(gè)月生育津貼，調(diào)整為“順產(chǎn)的，享受128天生育津貼；剖腹產(chǎn)的，享受143天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼”。2.流產(chǎn)和引產(chǎn)的生育津貼由“妊娠不滿12周流產(chǎn)的，享受1個(gè)月生育津貼；滿12周不滿28周流（引）產(chǎn)的，享受1個(gè)半月生育津貼；滿28周引產(chǎn)的，享受3個(gè)月生育津貼”，調(diào)整為“懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼”。

（三）新增了正常分娩產(chǎn)前檢查費(fèi)補(bǔ)貼300元。

(四)生育住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式改變。將現(xiàn)行生育住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式由參保職工到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，轉(zhuǎn)變?yōu)樯≡横t(yī)療費(fèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行補(bǔ)貼，出院時(shí)定額補(bǔ)貼外醫(yī)療費(fèi)用由患者自理，定額補(bǔ)貼金額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

四、生育保險(xiǎn)報(bào)銷流程

（一）產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼300元。

在住院分娩時(shí)隨醫(yī)療費(fèi)用一并補(bǔ)貼。

（二）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。

住院分娩時(shí)直接補(bǔ)貼。

（三）計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。

1.流產(chǎn)：①門診：憑門診發(fā)票、疾病診斷書、夫妻雙方身份證復(fù)印件到醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理；

②住院：直接醫(yī)院結(jié)算。

2.放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器補(bǔ)貼、絕育手術(shù)補(bǔ)貼。

①門診：同流產(chǎn)門診；

②住院：同流產(chǎn)住院。

（四）住院分娩流程。

1.定點(diǎn)醫(yī)院：住院流程和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼相同，在出院結(jié)算時(shí)自動補(bǔ)助，由出院結(jié)算時(shí)第一病種判斷。

2.零星報(bào)銷：憑出院小結(jié)、住院發(fā)票、夫妻雙方身份證、銀行賬號復(fù)印件到醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理。

（五）生育津貼

由單位統(tǒng)一申報(bào)，憑住院發(fā)票、出院小結(jié)、《潛江市生育保險(xiǎn)生育津貼申報(bào)表》、夫妻雙方身份證復(fù)印件，單位委托書，按月匯總后到市醫(yī)療保障中心辦理。