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市人民政府關(guān)于印發(fā)潛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
各區(qū)、鎮(zhèn)、辦事處，市政府各部門(mén)：
《潛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
2017年8月25日
潛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民群眾福祉、保障城鄉(xiāng)居民基本權(quán)益、推動(dòng)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào)）和《市人民政府關(guān)于印發(fā)潛江市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案的通知》（潛政發(fā)〔2016〕40號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度后，建立由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
第三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：
（一）堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，確保人民群眾有更多的獲得感；
（二）堅(jiān)持“籌資互助共濟(jì)、費(fèi)用共同分擔(dān)”，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益；
（三）堅(jiān)持基金“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展；
（四）堅(jiān)持與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和精準(zhǔn)扶貧等制度和政策相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)便捷高效的服務(wù)。
第四條 建立統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)
第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)一管理。成立潛江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)管委)，各管理區(qū)、鎮(zhèn)人民政府、辦事處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)、鎮(zhèn)、處），村（社區(qū)）成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分級(jí)負(fù)責(zé)全市和本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。市醫(yī)管委由市長(zhǎng)任主任，常務(wù)副市長(zhǎng)任副主任，人力資源社會(huì)保障、編辦、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、地稅、民政、物價(jià)、食藥、教育、殘聯(lián)、發(fā)改、審計(jì)、扶貧、廣電等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人為成員，市醫(yī)管委下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人力資源和社會(huì)保障局，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織協(xié)調(diào)工作，貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)政策，制定相關(guān)配套管理措施。各區(qū)、鎮(zhèn)、處醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人社中心）。
市人力資源和社會(huì)保障局所屬市醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保局)，為市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理和日常工作。各區(qū)、鎮(zhèn)、處人社中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第六條 區(qū)、鎮(zhèn)、處醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（人社中心）的主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織協(xié)調(diào)與管理工作；
（二）負(fù)責(zé)協(xié)助有關(guān)部門(mén)籌集、管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；
（三）負(fù)責(zé)建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案，準(zhǔn)確錄入?yún)⒈３青l(xiāng)居民基本信息，負(fù)責(zé)填寫(xiě)、發(fā)放和管理社會(huì)保障卡（居民健康卡、居民醫(yī)保卡）；
（四）負(fù)責(zé)與城鄉(xiāng)居民簽訂參保協(xié)議，并提供醫(yī)保政策咨詢(xún)服務(wù)；
（五）負(fù)責(zé)做好本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保城鄉(xiāng)居民門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用的初審、匯總與上報(bào)工作；負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用水平的審查和監(jiān)管，依照相關(guān)規(guī)定查處違規(guī)行為；
（六）負(fù)責(zé)落實(shí)上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室交辦的其它任務(wù)。
第七條 村（社區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的信息采集；
（二）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保登記繳費(fèi)；
（三）負(fù)責(zé)監(jiān)督衛(wèi)生室（所）的醫(yī)療服務(wù)及收費(fèi)；
（四）負(fù)責(zé)對(duì)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用支付情況進(jìn)行公示。
第八條 市醫(yī)管委各成員單位要切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
人力資源社會(huì)保障部門(mén)是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策制定、指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作；
機(jī)構(gòu)編制部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)機(jī)構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配置編制；
衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助和特殊待遇補(bǔ)助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作；
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)將市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職能所需的人員及辦公經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，予以足額保障。完善基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，配合地稅部門(mén)做好征收工作，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作；
地稅部門(mén)負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征收工作；
民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定困難對(duì)象，落實(shí)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，做好醫(yī)療救助工作，加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的有效銜接；
發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；
教育部門(mén)負(fù)責(zé)督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保登記繳費(fèi)工作；
公安部門(mén)負(fù)責(zé)定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)戶(hù)籍人口和流動(dòng)人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)詐騙犯罪；
審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)做好醫(yī)保基金的審計(jì)工作；
扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)及資助政策，向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的動(dòng)態(tài)變化基礎(chǔ)信息；
殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人的身份確認(rèn)工作，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策；
物價(jià)、食藥、廣電等部門(mén)根據(jù)各自職能，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)的相關(guān)工作。
第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征收工作納入?yún)^(qū)、鎮(zhèn)、處年度目標(biāo)責(zé)任考核內(nèi)容。
第三章 基金籌集
第十條 除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶(hù)籍限制。城鄉(xiāng)居民不能同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助資金、基金利息收入和其它應(yīng)納入的資金組成。
第十二條 建立穩(wěn)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定和我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入水平及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支運(yùn)行情況提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。2018年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。
第十三條 對(duì)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金給予全額資助。
精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的資助繳費(fèi)政策按《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于貫徹實(shí)施〈中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定〉的意見(jiàn)》（鄂發(fā)〔2016〕6號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。
低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分由市人民政府給予補(bǔ)貼。
按規(guī)定享受資助政策的困難人員，先由個(gè)人全額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，再由相應(yīng)的職能部門(mén)給予補(bǔ)貼或資助。符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。
第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分統(tǒng)一由地稅部門(mén)組織征收。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)按照以下方式收繳：
（一）城鎮(zhèn)居民由居住地所屬人社中心（社區(qū)）負(fù)責(zé)辦理居民個(gè)人參保登記和繳費(fèi)手續(xù)；
（二）農(nóng)村居民以家庭為單位由村委會(huì)負(fù)責(zé)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)；
（三）在校學(xué)生、在園（所）幼兒由所在學(xué)校負(fù)責(zé)費(fèi)用收繳，所在地人社中心（社區(qū)）負(fù)責(zé)參保登記，地稅部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)具繳款憑證；
（四）城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在校學(xué)生、在園（所）幼兒由人社中心（社區(qū)）負(fù)責(zé)錄入繳費(fèi)信息；
（五）新生兒父母任意一方參加市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可辦理參保登記手續(xù)，免繳當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)。
第十五條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)時(shí)間為當(dāng)年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)時(shí)間可延長(zhǎng)至次年2月底，自繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十六條 城鄉(xiāng)居民因故導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系中止的，個(gè)人所繳費(fèi)用不予退還。
第四章 基金管理
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)。
第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分住院基金、門(mén)診基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金為當(dāng)年籌資總額的10%左右。
第十九條 建立基金風(fēng)險(xiǎn)雙向預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。基金當(dāng)年節(jié)余率低于5%或超過(guò)25%時(shí)，人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出基金預(yù)警意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第二十條 市醫(yī)保局按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度預(yù)算，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。年終編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度決算，報(bào)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)審核，并接受市財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的檢查和監(jiān)督。
第二十一條 市醫(yī)管委要切實(shí)履行監(jiān)督責(zé)任，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理使用情況進(jìn)行定期和不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。
第五章 醫(yī)保待遇
第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三大目錄”）。超出“三大目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍包括城鄉(xiāng)居民就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診、住院和生育等醫(yī)療費(fèi)用。
第二十四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，對(duì)城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付：
（一）支付比例。城鄉(xiāng)居民在所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按70%給予支付。
（二）封頂線。城鄉(xiāng)居民每人每日在所在地未實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的衛(wèi)生室（所）、醫(yī)院（衛(wèi)生院）所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付封頂線分別為21元、35元；城鄉(xiāng)居民每人每日在所在地實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的衛(wèi)生室（所）、醫(yī)院（衛(wèi)生院）所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付封頂線分別為18元、35元。全年累計(jì)支付封頂線均為360元。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)按規(guī)定納入門(mén)診支付范圍。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民患26種門(mén)診特殊慢性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付：
（一）門(mén)診特殊慢性病病種及支付限額標(biāo)準(zhǔn)。重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、帕金森病、帕金森綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥、地中海貧血、血友病、重癥糖尿病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）等為700元/人·年；慢性重型肝炎抗病毒治療、重性精神病、再生障礙性貧血、肝硬化、終末期腎病為1000元/人·年；惡性腫瘤為1500元/人·年；器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療為24000元/人·年。符合多種門(mén)診特殊慢性病病種時(shí)，按照就高不就低的原則予以支付，不得重復(fù)支付。上述門(mén)診特殊慢性病病種支付限額標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)基金結(jié)余情況予以適當(dāng)調(diào)整。
（二）門(mén)診特殊慢性病評(píng)審。符合門(mén)診特殊慢性病的患者，攜帶二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、出院記錄及身份證明等材料，向參保所在地醫(yī)院（衛(wèi)生院）提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)審合格，報(bào)市醫(yī)保局審批后，當(dāng)年可享受門(mén)診特殊慢性病待遇。
（三）門(mén)診特殊慢性病待遇享受。經(jīng)評(píng)審合格的門(mén)診特殊慢性病患者在參保所在地醫(yī)院（衛(wèi)生院）門(mén)診就診，其與申報(bào)病種相符的診療項(xiàng)目，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按70%給予支付。本辦法出臺(tái)前已享受門(mén)診特殊慢性病待遇的原城鎮(zhèn)居民，2017年仍享受原待遇標(biāo)準(zhǔn)，2018年門(mén)診特殊慢性病待遇按本辦法執(zhí)行，2019年按本辦法予以申報(bào)。2017年申報(bào)門(mén)診特殊慢性病待遇的原城鎮(zhèn)居民，2018年門(mén)診特殊慢性病待遇按本辦法執(zhí)行，2019年按本辦法予以申報(bào)。
（四）門(mén)診特殊慢性病基金實(shí)行區(qū)、鎮(zhèn)、處總額預(yù)算管理。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付線以下部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付線以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付。
（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)。市內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營(yíng)醫(yī)院）500元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口、22種重大疾病者（兒童急性白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、結(jié)腸癌、直腸癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、苯丙酮尿癥、尿道下裂、終末期腎病血液透析）、分級(jí)診療由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院連續(xù)住院者不設(shè)起付線。22種重大疾病以外的癌癥病人年度內(nèi)二次及以上住院不設(shè)起付線。市域內(nèi)從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的住院病人，起付線累計(jì)計(jì)算。
（二）支付比例標(biāo)準(zhǔn)。市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為85%；按規(guī)定轉(zhuǎn)診至市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營(yíng)醫(yī)院）政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為75%；按規(guī)定轉(zhuǎn)診至市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為65%；按規(guī)定轉(zhuǎn)診至省內(nèi)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為55%；市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未轉(zhuǎn)診省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為45%。精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口支付比例標(biāo)準(zhǔn)按專(zhuān)項(xiàng)政策執(zhí)行。使用中醫(yī)藥和適宜技術(shù)者提高5%的支付比例。市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其使用的甲、乙類(lèi)藥品及診療項(xiàng)目，提高5%的支付比例。
城鄉(xiāng)居民住院治療實(shí)行區(qū)、鎮(zhèn)、處醫(yī)院（衛(wèi)生院）首診（急診、危重癥患者除外）、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院（含民營(yíng)醫(yī)院）就診者，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上降低15%進(jìn)行支付,同時(shí)核減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%支付費(fèi)用。因病情需要轉(zhuǎn)至市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者，需到湖北江漢油田總醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，報(bào)市醫(yī)保局審批。市內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)院僅對(duì)上級(jí)對(duì)口醫(yī)院轉(zhuǎn)診。接受的醫(yī)療服務(wù)有專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助、有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的，以參保患者實(shí)際支付部分為基數(shù)按規(guī)定比例支付。
第二十七條 對(duì)無(wú)第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害，具體辦法由市醫(yī)管委辦公室另行制定。
第二十八條 醫(yī)用材料單項(xiàng)費(fèi)用1000元及其以上的累計(jì)計(jì)算，總費(fèi)用在10000元及其以下部分納入支付范圍進(jìn)行支付，超出10000元以上的部分由患者個(gè)人承擔(dān)。
床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院15元/每床·日、二級(jí)醫(yī)院16元/床·日、三級(jí)醫(yī)院18元/床·日、市外醫(yī)院40元/床·日，超額部分由患者個(gè)人承擔(dān)。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“三大目錄”分甲、乙、丙類(lèi)。甲類(lèi)項(xiàng)目全額按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例支付；乙類(lèi)項(xiàng)目先自付10%后，再按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例支付；丙類(lèi)項(xiàng)目不予支付。
第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立封頂線，標(biāo)準(zhǔn)為20萬(wàn)元/人·年。
第三十一條 患兒童急性白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、結(jié)腸癌、直腸癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、苯丙酮尿癥、尿道下裂等21種重大疾病者，按《湖北省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（鄂衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號(hào)）和《湖北省提高農(nóng)村兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案》（鄂衛(wèi)函〔2013〕128號(hào)）執(zhí)行。終末期腎病血液透析單次治療費(fèi)用控制在400元以?xún)?nèi)，按85%比例支付。
第三十二條 符合生育政策的城鄉(xiāng)居民住院分娩，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，定額標(biāo)準(zhǔn)為700元/人。對(duì)病理性產(chǎn)科的住院分娩經(jīng)市醫(yī)保局審批后按普通疾病住院支付標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
第三十三條 城鄉(xiāng)居民在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)由市醫(yī)保局按上級(jí)相關(guān)政策規(guī)定委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元。累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分賠付55%；3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含）以下部分賠付65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%，年度內(nèi)最高支付限額為30萬(wàn)元。精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口按專(zhuān)項(xiàng)政策執(zhí)行。
第三十四條 按照“總額預(yù)算、過(guò)程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的原則，實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，加強(qiáng)例均費(fèi)用控制。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、考核評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。具體辦法由市醫(yī)管委辦公室另行制定。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付流程：
（一）門(mén)診支付。城鄉(xiāng)居民在所在地定點(diǎn)（醫(yī)院）衛(wèi)生院就診，持卡獲得即時(shí)結(jié)報(bào)；在所在地村衛(wèi)生室（所）就診，持卡按電子處方總費(fèi)用付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將門(mén)診支付公示表、患者簽字確認(rèn)的電子處方等相關(guān)資料送人社中心匯總。
（二）住院支付。城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，繳納自費(fèi)部分后辦理出院手續(xù)。區(qū)、鎮(zhèn)、處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將住院費(fèi)用清單及相關(guān)資料送人社中心初審。
（三）費(fèi)用劃轉(zhuǎn)。每月25日前人社中心將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院資料，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院資料，報(bào)市醫(yī)保局復(fù)審后，送市財(cái)政局復(fù)核，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金代理金融機(jī)構(gòu)將門(mén)診支付費(fèi)用劃入相應(yīng)的銀行賬戶(hù)，將住院支付資金劃入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶(hù)。
（四）異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)報(bào)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省級(jí)平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，未能即時(shí)結(jié)報(bào)的憑轉(zhuǎn)診審批表、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用總清單、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、社會(huì)保障卡、身份證（戶(hù)口簿）到市醫(yī)保局參照本辦法第二十六條規(guī)定支付。
（五）異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)報(bào)。城鄉(xiāng)居民異地住院的，憑出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用總清單、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、社會(huì)保障卡、身份證（戶(hù)口簿）到市醫(yī)保局辦理醫(yī)療費(fèi)用支付手續(xù)。
（六）零星報(bào)銷(xiāo)支付時(shí)效。住院醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)有效期為出院之日起24個(gè)月內(nèi)。
第三十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；
（五）打架斗毆，自傷、自殘、自殺(精神病患者除外)，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各種不育（孕）癥、性功能障礙、變性手術(shù)、整形、美容、科研及臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目等；
（六）在非法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法開(kāi)展的診療的；
（七）其它按有關(guān)規(guī)定不予支付的。
第六章 服務(wù)與監(jiān)督
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供診療服務(wù)時(shí)，必須堅(jiān)持先驗(yàn)卡、再登記、后處置的原則，嚴(yán)格遵守“三大目錄”的規(guī)定，不得將超范圍費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行支付。出院時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單需由患者或家屬簽字確認(rèn)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行一日清單制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供所需的診療資料及賬目清單，不得為城鄉(xiāng)居民提供虛假發(fā)票和病歷資料。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范，不得亂開(kāi)藥、濫用大型檢查、放寬入出院標(biāo)準(zhǔn)等。出院帶藥，一般疾病控制在7天以?xún)?nèi)，慢性病控制在15天以?xún)?nèi)，重特大疾病控制在30天以?xún)?nèi)。
第四十條 因病情需要轉(zhuǎn)市域內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按分級(jí)診療規(guī)定辦理審批手續(xù)。急危重癥病人可先入院，再于7日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。
第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策、醫(yī)保常用藥品目錄、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用支付情況等予以公示。
第七章 相關(guān)責(zé)任
第四十二條 市醫(yī)管委負(fù)責(zé)對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)行考核，對(duì)做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)。
第四十三條 城鄉(xiāng)居民違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，除追回違規(guī)違紀(jì)金額外，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，并按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列行為之一的，除追回違規(guī)違紀(jì)金額外，對(duì)責(zé)任單位視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改直至終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處罰；對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的處罰；觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（一）違背醫(yī)療原則，以定額結(jié)算為由推諉病人或分解住院的；
（二）放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的；
（三）違反物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)的；
（四）濫用大型物理設(shè)備檢查的；
（五）違規(guī)減免費(fèi)用的；
（六）不驗(yàn)證診治、售藥，造成冒名就醫(yī)、弄虛作假的；
（七）開(kāi)人情方、大處方，不按規(guī)定限量開(kāi)藥的；
（八）使用自費(fèi)藥品、施行特殊檢查和特殊治療、提供規(guī)定項(xiàng)目范圍以外的診療服務(wù)未讓患者履行簽字手續(xù)的；
（九）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的處罰；觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（一）貪污、截留、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（二）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（三）徇私舞弊、索賄受賄的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
第八章 附 則
第四十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十七條 本辦法自2018年1月1日起施行。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。本辦法在實(shí)施過(guò)程中，上級(jí)若有新的規(guī)定，從其規(guī)定。
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