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市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《潛江市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）》的通知
各區(qū)、鎮(zhèn)、辦事處，市政府有關(guān)部門：
《潛江市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案(試行)》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
2013年9月16日
潛江市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案(試行)
根據(jù)《省人民政府辦公廳<關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案(試行)>的通知》(鄂政辦發(fā)〔2013〕6號)精神，為切實(shí)做好全市城鄉(xiāng)居民大病保險工作，不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高重特大疾病保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想和基本原則
以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，把維護(hù)全市人民群眾健康權(quán)益放在首位，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，建立覆蓋全市的大病保險制度，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。
二、工作目標(biāo)
2013年在全市范圍內(nèi)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險工作，覆蓋全市所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險資金實(shí)行市級統(tǒng)籌，大病保險對參保 (合)人基本醫(yī)療保險報銷后超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)的高額合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的實(shí)際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，保障水平進(jìn)一步提高，群眾大病個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低，努力解決因病致貧、因病返貧問題。
三、籌資機(jī)制
2013年度我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在25元/人以內(nèi)。市財(cái)政局從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金、新農(nóng)合資金中劃轉(zhuǎn)一定額度資金，作為大病保險資金，按合同撥付給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。今后，市政府根據(jù)大病保險工作實(shí)際情況適時調(diào)整年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，并向社會公布。
四、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員。
(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。支付范圍應(yīng)符合省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳制定的全省城鄉(xiāng)居民大病保險具體規(guī)定以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。
(三)保障水平。一個保險年度內(nèi)，參保(合)患者符合大病保險保障范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%、60%、70%。2013年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元(不含每次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個人負(fù)擔(dān)部分)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對年度內(nèi)符合大病保險保障范圍的累計(jì)個人自付費(fèi)用在8000-30000元(含)的部分報銷50%;對30000-50000元(含)的部分報銷60%;對50000元以上的部分報銷70%。8000元起付線為年度免賠，一年只扣除一次。大病保險實(shí)行封頂支付，一個保險年度內(nèi)參保(合)患者最高支付醫(yī)療費(fèi)用為15萬元。
五、承辦方式
(一)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險。根據(jù)確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報銷范圍、補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過政府公開招標(biāo)選定一家的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。
(二)承辦大病保險堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，招標(biāo)主要包括盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)結(jié)束后，分別由市衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參照省統(tǒng)一制定的合同范本簽訂保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：具有保監(jiān)部門批準(zhǔn)的大病保險承辦資質(zhì);總公司批準(zhǔn)同意開辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);在大病保險開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算;最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向參加投標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供參保(合)人員數(shù)量、參保(合)患者醫(yī)療費(fèi)用分段標(biāo)準(zhǔn)等大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)。
(三)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險公司盈利率，建立以提高保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保(合)人實(shí)際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
(四)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)同醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，提供與基本醫(yī)療保險同步的大病保險即時結(jié)算服務(wù)。依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，簡化支付手續(xù);配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行駐點(diǎn)巡查，控制醫(yī)療費(fèi)用。
(五)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，做好大病支付資格審查、醫(yī)藥費(fèi)用審核支付、結(jié)算支付和業(yè)務(wù)咨詢等工作。合理設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確崗位職責(zé)，配備醫(yī)療、財(cái)會等專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的業(yè)務(wù)人員，負(fù)責(zé)為患者提供與基本醫(yī)療保險支付相銜接的大病保險“一站式”支付業(yè)務(wù)。
六、監(jiān)督管理
(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。市衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的主管部門和招標(biāo)人，要建立對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獎懲和風(fēng)險防范的機(jī)制，通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用。建立大病保險合同履行考核機(jī)制。因嚴(yán)重違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，可提前終止或解除合同，并依法追究賠償責(zé)任，取消商業(yè)保險機(jī)構(gòu)下一年度承辦城鄉(xiāng)居民大病保險資格。市財(cái)政部門依據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對大病保險資金的監(jiān)管。市審計(jì)部門按規(guī)定對大病保險資金使用情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。
(二)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)管。市衛(wèi)生部門依據(jù)臨床路徑管理、規(guī)范化診療等措施標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范市外轉(zhuǎn)診行為。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與市衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
(三)強(qiáng)化社會監(jiān)督。建立健全信息公開、社會多方參與的城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)管制度，及時將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。
七、工作要求
(一)加強(qiáng)銜接，健全制度。認(rèn)真做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助等在政策、技術(shù)服務(wù)、資金管理和費(fèi)用結(jié)算等方面的有效銜接，發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的聯(lián)動作用。要建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)行例會制，加強(qiáng)溝通，不斷促進(jìn)大病保險工作順利開展，確保參保(合)患者及時便利地享受各項(xiàng)醫(yī)療保障政策。
(二)加強(qiáng)工作動態(tài)溝通和監(jiān)測。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度向市政府報告大病保險工作情況，每月向市醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人社、財(cái)政、民政和審計(jì)等部門通報大病保險工作情況，市醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人社、財(cái)政、民政、審計(jì)等部門要定期匯總分析大病保險運(yùn)行數(shù)據(jù)，及時研究解決運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題。年終，各部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要對年度大病保險工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行評估總結(jié)，并將評估總結(jié)報告上報市政府。
(三)加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀力度，增強(qiáng)全社會的大病保險責(zé)任意識，為大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。
大病保險支付政策從2013年1月1日起執(zhí)行。市衛(wèi)生、人社、財(cái)政、民政等部門根據(jù)本方案制定出臺實(shí)施細(xì)則。
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