附件2

潜江市经济困难失能老年人集中照护

补助资金申请审批表

街道（乡、镇） 社区（村）

申

请

人	姓 名
性别
出生年月
(照片)
身份证号码
联系电话
户籍地址
每月领取最低生活保障金（元）
每月领取残疾人

两补金额（元）
每月领取经济困难的高龄、失能老年人补贴金额（元）
现居住地
监护人或联系人	姓名	性别	年龄	与申请人关系	联系电话
入住养老机构名称

和入住时间
入住养老机构

每月收费标准（元）
个人申请

本人或监护人签名：

年 月 日

街道（乡、镇）

审核意见	经审核，该申请人符合享受经济困难失能老年人集中照护条件。

经核实，该申请人现已享受行政给付收入有：(最低生活保障金、(困难残疾人生活补贴、(重度残疾人护理补贴、(经济困难的高龄、失能老年人补贴 等。

签名（盖章） 年 月 日
县（市、区）

审批意见	经审核，该入住养老机构申请人予以救助；现核定每月补助 元，根据申请人相关情况变化适时调整补助金标准。

签名（盖章） 年 月 日
附 件	申请人入住养老机构服务协议、有效缴费凭证和老年人能力评估报告。
备 注