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湖北省基本醫(yī)保參保長效機制政策解讀
1.《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》包括哪些內(nèi)容？
《實施意見》主要內(nèi)容有：一是完善參保政策。明確嚴(yán)格落實參保不受戶籍限制政策，支持靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保。明確省醫(yī)保局建立全省參保數(shù)據(jù)庫，對參保人員實施“一人一檔”管理；用3年時間逐步統(tǒng)一全省居民醫(yī)保集中征繳期，原則上為每年的9月1日至12月31日。二是完善籌資政策。擴大職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍，落實重點人群資助參保政策，支持從失業(yè)保險基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保。三是完善待遇政策。穩(wěn)步提升門診保障水平，建立居民醫(yī)保參保激勵機制，對連續(xù)參保和基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，提高大病保險報銷限額；建立參保中斷待遇等待機制，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或中斷繳費人員再參保的設(shè)置待遇等待期，并為修復(fù)變動待遇等待期提供了途徑，這是居民醫(yī)保制度的重要完善。四是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)。持續(xù)提升服務(wù)能力，增強醫(yī)藥服務(wù)可及性，推行數(shù)智化醫(yī)保管理服務(wù)，加強參保宣傳動員，每年9月開展全民參保集中宣傳活動。五是加強工作保障。明確各級政府高度重視參保工作，扎實推進全民參保計劃。各部門各負(fù)其責(zé)，加強部門聯(lián)動配合和信息共享，共同做好參保工作。
2.為什么要鼓勵居民參加基本醫(yī)保？參加基本醫(yī)保有什么好處？
國家鼓勵居民參加基本醫(yī)保，是為了維護全體居民的健康權(quán)益。基本醫(yī)保不分年齡、不論病史地為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，確保廣大群眾能夠及時就醫(yī)，醫(yī)療費用能夠得到分?jǐn)偅€能夠在大病時獲得救助，參加基本醫(yī)保能有效防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險。
居民醫(yī)保好處多，具體體現(xiàn)在：一是成本低。我省居民醫(yī)保2025年繳費標(biāo)準(zhǔn)為400元，平均每天1塊多錢，每月30多元，群眾能用低成本獲取對自己健康的保障；二是補助面廣。所有參保群眾都能享受財政補助，參保是自己交小頭（400元），國家補大頭（670元），對于生活困難的群眾，全省享受政府資助參保的每年超過245萬多人；三是抵御疾病風(fēng)險有優(yōu)勢。2024年全省參加居民醫(yī)保人員平均住院率25.1%，而2024年全省居民醫(yī)保次均住院費用三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別為12501元、5875元、2292元，報銷金額三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別為7800元、4248元、1881元，居民平均報銷金額為4670元，10年居民醫(yī)保參保費用加起來都不及一次住院費用的報銷；四是綜合保障有優(yōu)勢。參加居民醫(yī)保后不僅享受基本醫(yī)保普通門診報銷、門診慢特病報銷、住院報銷，還能同時享受大病保險，且無需申請即可自動報銷，所以很多居民有收益卻沒感覺，困難人員還可以享受醫(yī)療救助；五是醫(yī)療保障服務(wù)好。除特殊情況外，參保人已無需拿著一堆票據(jù)來回奔波進行手工報銷，在醫(yī)藥機構(gòu)可以享受直接結(jié)算的便捷，可異地就醫(yī)，只需線上或線下提前備案，即可在外地就醫(yī)，在全省參加居民醫(yī)保不受戶籍限制。
3.《實施意見》出臺后，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟有什么新規(guī)定？
職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以給家里人用。此次文件的出臺，進一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟政策。一是共濟范圍進一步擴大到近親屬。文件規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保的費用。其中按照《中華人民共和國民法典》規(guī)定，近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。不僅如此，如果這些近親屬是參保人，還可以在報銷醫(yī)療費用時，使用關(guān)聯(lián)的職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金。二是共濟地域進一步擴大。目前我省已經(jīng)實現(xiàn)省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)個人賬戶共濟，2025年將實現(xiàn)跨省個人賬戶共濟。需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以共濟，但是卡（碼）不能共用。
4.為什么要設(shè)置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵政策？
與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺。對連續(xù)參保、沒有生病、沒有發(fā)生醫(yī)保報銷的群眾缺少激勵政策。這次文件提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續(xù)參保。需要說明的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵每年分別可以獎勵3000元大病保險最高支付限額，累計提高額度每年可達(dá)到6000元。
5.基金零報銷激勵，是當(dāng)年沒使用過醫(yī)保基金還是沒使用過大病報銷？
實施意見提出，基金零報銷激勵，獎勵的是當(dāng)年沒有使用過醫(yī)保基金的居民醫(yī)保參保群眾，即沒有使用過醫(yī)保基金報銷，包括門診、住院在內(nèi)的所有的醫(yī)療費用，才能在下一年享受報銷激勵。基金零報銷激勵每年可以享受3000元的大病保險獎勵額度。
6.為什么連續(xù)參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？
因為對參保群眾來說，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的。只要連續(xù)參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得最高6000元的大病保險保障額度。使用了大病保險的獎勵額度后，零報銷激勵額度才會清零，重新計算。
7.獎勵額度清零時，是針對所有的獎勵額度嗎？
使用大病保險的獎勵額度后，只有零報銷獎勵額度清零，不針對連續(xù)參保激勵，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保這個激勵。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
根據(jù)實施意見精神，如果當(dāng)年發(fā)生了大病報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的零報銷獎勵額度就會被清零，第2年重新開始計算零報銷獎勵額度。
8.為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？
醫(yī)保制度設(shè)置待遇等待期是適應(yīng)我國國情的需要。與很多國家的社會保險采取強制參保不同，我國居民醫(yī)保當(dāng)前還不是強制參保，設(shè)置等待期實際上是對所有參保人的保護。如果不采取必要的保護措施，就可能有部分人員選擇性參保繳費，在健康時不參保不繳費不做貢獻(xiàn)，在生病時參保繳費享受別人的貢獻(xiàn)，這對其他參保群眾來說是極不公平的。自感生病了再參保，用幾百元的繳費，平均報銷4954元，就意味著一個人一次住院就占了其他10多個人的便宜，嚴(yán)重?fù)p害全體參保人的權(quán)益。因此著眼制度長期可持續(xù)，需要對斷繳人員和未按時參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。而且這一規(guī)定有廣泛的實踐基礎(chǔ)，大多數(shù)的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已在居民醫(yī)保制度實踐中對沒有在集中參保期繳費人員設(shè)置了待遇等待期。
9.為什么不允許斷保后再參保修復(fù)固定待遇等待期？
如果可以修復(fù)固定待遇等待期，就相當(dāng)于允許生病后再繳費，繳費后就可以馬上享受待遇，這樣就會增加選擇性參保風(fēng)險，讓選擇參保的群眾利用對自身健康狀況的信息優(yōu)勢，享受別人繳費對自己的貢獻(xiàn)，這對絕大多數(shù)遵守規(guī)定、正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。如果允許在彩票開獎后繼續(xù)購買本期彩票，把一個不確定性的事情變成了確定性事件，那么先買者都成了付出者，而后買者全部都是受益者，顯然這種模式是不可能持續(xù)運轉(zhuǎn)下去的。如果大家都在彩票開獎后才買彩票，那必然中獎金額大幅低于投資金額，是一個鐵定損失的事情。
如果不設(shè)置待遇等待期，會有越來越多的人選擇在生病后才參保，花幾百元的錢，報銷上萬元甚至幾十萬元的醫(yī)保基金，最終損害的將是全體參保人的利益。
10.居民醫(yī)保連續(xù)參保激勵、零報銷激勵以及斷保后待遇等待期政策，從什么時候開始執(zhí)行？
居民醫(yī)保連續(xù)參保激勵、零報銷激勵以及斷保后待遇等待期政策，均從參保2025年基本醫(yī)保起開始執(zhí)行，以前年度是否參保均不計連續(xù)參保年限和斷保年限。
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