健康有“醫(yī)”靠，幸福有“保”障--2024年潛江醫(yī)保業(yè)務(wù)大事記
2024年，潛江市醫(yī)保局堅持“以人民為中心”的服務(wù)理念，著力推進醫(yī)療保障領(lǐng)域改革，完善醫(yī)保政策、強化基金監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。回望這一年，潛江醫(yī)保始終守護 一路相伴，讓健康有“醫(yī)”靠，讓幸福有“保”障。
一、打造“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈”
新增7個事項下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理，新增3個事項下沉至村（社區(qū)）辦理，并定期分層級開展經(jīng)辦人員培訓(xùn)。在5家定點零售藥店和9家商業(yè)保險公司網(wǎng)點共打造14個醫(yī)保便民服務(wù)站，依托全市27家銀行網(wǎng)點、7家定點醫(yī)療機構(gòu)共部署37臺自助服務(wù)終端，讓群眾在家門就能辦醫(yī)保高頻業(yè)務(wù)。
把加強醫(yī)保基金運行管理排在重點工作，強化基金預(yù)算管理，堅決以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)保基金收支規(guī)模等現(xiàn)實情況，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)準入、退出機制，完善“兩定”機構(gòu)協(xié)議管理。
進一步擴大個人賬戶適用范圍，潛江市職工醫(yī)保參保人與其在省內(nèi)參保的父母、配偶、子女等近親屬綁定家庭共濟后，可為家庭成員支付就醫(yī)醫(yī)療費用、繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，打破參保地、就醫(yī)地限制，真正實現(xiàn)“省內(nèi)通用”，進一步減輕參保群眾家庭就醫(yī)負擔(dān)。截至目前，個人賬戶省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)家庭共濟所有人為潛江的1043人次，共濟金額為28.34萬元，就醫(yī)地為潛江的2317人次，共濟金額為36.35萬元。
四、創(chuàng)建“警醫(yī)保”意外傷害聯(lián)動監(jiān)管機制
以“防、追、優(yōu)”為突破口，打破部門間信息壁壘，依托“警醫(yī)保”意外傷害聯(lián)動監(jiān)管機制信息系統(tǒng)，實時獲取公安、人社、衛(wèi)健部門的相關(guān)數(shù)據(jù)，配置數(shù)據(jù)監(jiān)管篩查規(guī)則，第一時間對可疑線索進行預(yù)警和推送，聯(lián)合公安、人社、衛(wèi)健等部門，建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、信息共享、聯(lián)席會議、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒等五項“警醫(yī)保”意外傷害聯(lián)動監(jiān)管協(xié)作機制，及時對有第三方責(zé)任涉嫌騙取醫(yī)保基金的線索或案件進行聯(lián)合追償，確保醫(yī)保基金使用合法合規(guī)。截至目前，已成功追償重復(fù)享受待遇人員4人，追回醫(yī)保基金2.87萬元。與商業(yè)保險公司成立合署辦公室，對參保群眾屬于基本醫(yī)療保險報銷范疇且無異議的意外傷害2個工作日內(nèi)將結(jié)果反饋至醫(yī)療機構(gòu)，便于參保對象出院時“一站式”享受醫(yī)保待遇。
定點零售藥店接入率100%，定點醫(yī)療機構(gòu)接入率99.61%，位居全省前列。
將“百日行動”作為今年專項整治的重點收官工作，作為集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題的重要行動安排，聚焦重點機構(gòu)、重點線索、重點問題，集中時間、集中人員，圍繞有相關(guān)疑點線索的二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店2022、2023年度違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題開展專項整治。
10月22日，“潛江·惠民保”項目上線啟動會議，“潛江·惠民保”重磅上線。可有效防范和化解參保群眾因重特大疾病、罕見病發(fā)生高額醫(yī)療費用從而導(dǎo)致的因病致貧返貧風(fēng)險。
針對零售藥店這一薄弱領(lǐng)域，探索創(chuàng)新管理。探索并出臺《潛江市醫(yī)保定點零售藥店信用評價管理實施方案（試行）》，從藥品“進銷存”管理、藥品價格監(jiān)測、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保基金監(jiān)管等六個方面對定點藥店開展全面、綜合的信用評價，根據(jù)信用評價結(jié)果，將定點零售藥店劃分為A、B、C、D四個等級，評價結(jié)果與質(zhì)量保證金撥付、檢查稽核頻次、準入和退出等相掛鉤，促進定點藥店行業(yè)自律，提升參保群眾獲得感。
八、生育住院分娩實現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算
12月20日起，生育住院分娩費用開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，我市參保人在省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，出院時即可直接結(jié)算報銷，實現(xiàn)省內(nèi)異地生育住院分娩費用報銷“零跑腿”。
作為“醫(yī)保錢包”第二批試點工作，主動對上積極對接省局，申請試點工作。選擇潛江市中心醫(yī)院和國藥控股藥店、永聯(lián)藥業(yè)建設(shè)街店作為試點機構(gòu)，完成相關(guān)接口改造，于11月25日正式上線，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶的跨省共濟。獲得國家醫(yī)保局醫(yī)保錢包試點工作進展成效突出單位表揚通報。
1.實現(xiàn)門診慢特病病種待遇認定省內(nèi)互評互認。
2.門診慢特病跨省異地直接結(jié)算病種擴大到10種。
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健康有“醫(yī)”靠，幸福有“保”障--2024年潛江醫(yī)保業(yè)務(wù)大事記
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潛江市醫(yī)療保障局
2025-02-07
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醫(yī)療保障
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