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關(guān)于潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”一般中毒和窒息事故調(diào)查結(jié)案的通知
各區(qū)、鎮(zhèn)、街道辦事處安委會，市安委會有關(guān)成員單位：
2023年5月20日，位于潛江市老新鎮(zhèn)老新北路077號的新柳伍食品科技有限公司蝦仁速凍車間內(nèi)發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成1人死亡，18人受傷。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省人民政府令第354號）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準，成立了潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”一般中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），事故調(diào)查組由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會等有關(guān)部門組成。事故調(diào)查組邀請市紀委監(jiān)委派員對事故調(diào)查工作進行了監(jiān)督、指導，并聘請市安全生產(chǎn)專家參與了技術(shù)分析。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、詢問人員、專家分析等調(diào)查手段，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等有關(guān)情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范和整改措施，形成了《潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故調(diào)查報告》，見附件）。《事故調(diào)查報告》按程序報經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)案的有關(guān)事項通知如下：
一、潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”一般中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
二、請各有關(guān)單位依法依規(guī)按照《事故調(diào)查報告》對事故責任單位及有關(guān)人員的處理意見進行責任追究，及時公布處理結(jié)果，并將落實情況報送市應(yīng)急管理局備案。
三、請屬地政府及各有關(guān)單位、有關(guān)企業(yè)要認真吸取事故教訓，落實《事故調(diào)查報告》中提出的防范和整改措施，及時消除事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生，并將落實情況報送市應(yīng)急管理局備案。
附件：潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告
2023年8月2日
附件：
潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”
一般中毒和窒息事故調(diào)查報告
2023年5月20日20時許，位于潛江市老新鎮(zhèn)老新北路077號的新柳伍食品科技有限公司蝦仁速凍車間內(nèi)發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成1人死亡，18人受傷。截止2023年5月30日所有受傷人員全部康復出院。
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委常委、常務(wù)副市長唐雷靠前指揮，迅速組織市應(yīng)急管理局、市公安局趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援、事故調(diào)查和處置工作。同時作出批示，要求全力救援救治，迅速啟動調(diào)查程序查明事故原因，舉一反三切實抓好安全隱患排查整治，堅決杜絕安全生產(chǎn)領(lǐng)域的官僚主義、形式主義。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省人民政府令第354號）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會等部門參加的潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”一般窒息事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），依法對該起事故進行了調(diào)查。事故調(diào)查組邀請市紀委監(jiān)委派員對事故調(diào)查工作進行了監(jiān)督、指導，并聘請市安全生產(chǎn)專家參與了技術(shù)分析。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、詢問人員、專家分析等調(diào)查手段，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等有關(guān)情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范和整改措施。
經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，認定潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”生產(chǎn)安全事故是一起主要因作業(yè)人員違規(guī)操作、企業(yè)管理不當造成的一般窒息生產(chǎn)安全責任事故。
潛江市新柳伍食品科技有限公司（以下簡稱新柳伍食品公司），類型：有限責任公司，法定代表人：柳某，成立日期：2021年12月15日，住所：潛江市老新鎮(zhèn)老新北路077號，經(jīng)營范圍：一般項目：食品銷售；貨物進出口；技術(shù)服務(wù)；食用農(nóng)產(chǎn)品初加工；水產(chǎn)品收購；初級農(nóng)產(chǎn)品收購等（除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目）。
（二）事故單位安全管理情況
1、事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝流程
（1）液氮速凍工藝流程：蝦仁速凍生產(chǎn)工藝主要包括原料蝦挑選、蒸煮、常溫水冷卻、低溫水冷卻、去頭去殼腸分級、速凍、裝箱等7個工序。
（2）速凍機開啟流程：先按“啟動”按鈕，檢查設(shè)備（網(wǎng)帶、送風、排風、風扇等）的運行狀況，設(shè)置速凍溫度（分三個區(qū)域根據(jù)速凍需求設(shè)置不同的溫度）及網(wǎng)帶速度；約半小時后，通知開啟儲罐液氮出料閥，對設(shè)備供液氮；待溫度降到設(shè)置值后（約3分鐘）開始進料。
（3）速凍原理：整形后的半成品，送入速凍機，設(shè)置好速凍室的溫度（蝦尾速凍溫度一般控制在-110℃左右），根據(jù)設(shè)定好程序的電磁閥的間歇性動作，通過噴嘴將超低溫的液氮噴灑到半成品上，迅速凍結(jié)，汽化的低溫氮氣通過循環(huán)風扇均勻流動，使半成品中心溫度迅速降至-18℃以下。熱交換后的氮氣通過速凍機進出料口的排風扇排入室外大氣中；部分從進出料口溢出的氮氣則通過車間內(nèi)設(shè)置的抽風系統(tǒng)排入室外大氣中。同時，為保證車間內(nèi)氧氣的濃度（通過氧氣濃度檢測報警儀不間斷的檢測，使車間內(nèi)氧氣濃度處于19.5～23.5%，低于19.5%時會發(fā)出聲光報警）和通風流暢，設(shè)置兩套系統(tǒng)對液氮速凍間送風：一是通過兩根DN300的不銹鋼管（管口距離地面約500mm）向內(nèi)不間斷的輸送新風（配置風機的最大送風量：3000m3/h）；二是通過空調(diào)房至液氮速凍間房頂?shù)乃?/span>風管道（8個送風處）向內(nèi)輸送空調(diào)風（含新鮮風）。
（4）送排風系統(tǒng)的能力：總抽風量為3000×8=24000m3/h；總送風量包含：液氮汽化產(chǎn)生的量（3×750=2250m3/h），新風進入量（3000×2=6000m3/h）及空調(diào)風（主要以車間的循環(huán)風為主，新風進入量為3000m3/h）的進入量（約20000m3/h），總計約28250m3/h；送排風可以保持基本平衡。經(jīng)查：速凍機上的2根抽風管及速凍間內(nèi)的6根抽風管、2根新風送風管的開啟均與速凍機的開啟聯(lián)鎖；空調(diào)系統(tǒng)未與速凍機聯(lián)鎖。
2、事故車間、事故地點、事故設(shè)施設(shè)備
（1）事故車間：事故發(fā)生地為新柳伍食品公司液氮速凍間，該車間是一條速凍生產(chǎn)線，基本尺寸為：35300×4300×3300（mm），在速凍間中間設(shè)置有一臺液氮速凍機。從南面物料通道邊緣起，至液氮速凍機出料口均勻分布有六根DN300的排風管（單臺軸流風機額定抽風量：3000m3/h），進、出料口各設(shè)置1根DN300的抽風管（單臺軸流風險額定抽風量：3000m3/h），速凍機前后各設(shè)置1根DN300的新風送風管（單臺軸流風險額定送風量：3000m3/h）；北側(cè)靠近進出料口端的墻上各裝設(shè)有1臺氧濃度檢測報警儀，距離地面高度約1.5m；車間頂部設(shè)8個空調(diào)送風口；空調(diào)房（單臺32000m3/h，共8臺）隔墻與速凍車間緊鄰，供速凍間和蝦尾精加工車間的冷風。（詳見圖1、圖2）
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圖1 液氮速凍間平面圖）
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圖2液氮速凍間現(xiàn)場圖）
（2）事故部位：死亡人員地點位于速凍車間南面第三、四根排風管之間。受傷人員大部分位于速凍機進料口至疏散門2米之間區(qū)域。詳見圖3。
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圖3死亡人員位置圖）
（3）事故設(shè)施設(shè)備：引發(fā)事故的設(shè)施設(shè)備為液氮速凍機，其規(guī)格型號為：DJL-QFL2000AS型，總長約25m，分為上下兩層（可以通過升降系統(tǒng)進行升降），除進、出料口外設(shè)備速凍室采用不銹鋼板進行封閉，中間采用密封膠墊密封；上層布置9根噴管，下層布置3根噴管，每根噴管配15只噴嘴；進出料口各設(shè)尾氣排放管（DN300）1根；為提高冷凍效率，頂部設(shè)置有循環(huán)風扇。速凍機進、出料口兩端各設(shè)1處緊急停車按鈕。電磁閥控制柜安裝在設(shè)備南側(cè)中部偏出料口端，電氣控制柜布置在車間西南角（設(shè)緊急停車按鈕）。詳見圖4、圖5、圖6。
經(jīng)查：該速凍機于2017年元月投入運行（新柳伍食品公司無法提供設(shè)備的基本資料）；2020年上半年新柳伍食品公司要求供貨方對設(shè)備進行了改造（進料口加長約1.2m）（新柳伍食品公司無法提供任何有關(guān)改造的資料）。
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圖4液氮速凍機外形圖）
1.進料端：保護現(xiàn)場操作人員不受傷害的保護罩裝置，當設(shè)備大修時可以自由方便拆裝。
2.出料端：保護現(xiàn)場操作人員不受傷害的保護罩裝置，當設(shè)備大修時可以自由方便拆裝。
3.循環(huán)風扇：能使冷氣流動起來，使速冷貨物能更好的熱交換，提高冷凍效率。
4.網(wǎng)帶輸送系統(tǒng)：承載貨物從冷凍區(qū)進行熱交換達到冷凍的一個輸送裝置。
5.尾氣排放系統(tǒng)：需鏈接管道到生產(chǎn)車間外面，保證生產(chǎn)車間氧濃度達標。
6.清洗排水槽：清洗時設(shè)備內(nèi)部殘留物質(zhì)和污水排放，可連接管道。
7.電儀控制柜：控制本設(shè)備的各電路，如閥、升降電機、輸送帶轉(zhuǎn)速、循環(huán)風扇轉(zhuǎn)速等。
8.絲桿升降機：設(shè)備使用完畢后，會留下一些殘留物以及具有腐蝕性的海水等物質(zhì)，用戶必須對設(shè)備內(nèi)部進行清洗，此時必須用升降機提升上蓋，便于清潔設(shè)備內(nèi)部，啟動升降系統(tǒng)電機，升降機作功將上蓋打開。（升降機每工作一次需添加合格齒輪潤滑油）
9.可調(diào)節(jié)底腳：主要功能是調(diào)平衡設(shè)備，當用戶使用場所地面不平整時，可調(diào)節(jié)各調(diào)節(jié)腳來保證設(shè)備平穩(wěn)。）
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圖5液氮速凍機內(nèi)部）
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圖6電氣控制柜）
3、事故當天現(xiàn)場情況
通過回放當日生產(chǎn)作業(yè)過程的視頻，具體情況如下：
18時，當班工人做好清洗準備工作后速凍機開始進液氮；
18時11分，巡檢人員開始第一次除冰，約18時14分完成除冰；
18時22分，巡檢人員開始第二次除冰，約18時24分返回；
18時37分，巡檢人員開始第三次除冰，約18時41分返回；
18時46分，彭某漢將空調(diào)送風系統(tǒng)關(guān)閉；
18時48分，巡檢人員開始第四次除冰，約18時49分蹲下處理之后至19時20分左右在搜救中被發(fā)現(xiàn)；
19時02分左右，多名員工身體出現(xiàn)不適，開始實施救援；
19時08分左右，廠長羅某虎按下緊急停車按鈕，切斷液氮供應(yīng)；
19時10分左右，維修主管田某打開空調(diào)送風系統(tǒng)。
4、員工教育培訓情況
經(jīng)查：新柳伍食品公司對大部分新入職從業(yè)人員開展了安全教育和培訓，能提供部分從業(yè)人員三級教育培訓卡及統(tǒng)一制式考卷，但僅培訓過一次，當時培訓人數(shù)多達800余人。培訓內(nèi)容不含崗位操作規(guī)程及安全技術(shù)規(guī)程、崗位風險點、應(yīng)急處置措施內(nèi)容。抽查部分員工（如：楊某）試卷為其他人代寫代簽。
5、安全管理機構(gòu)設(shè)置情況
經(jīng)查：2019年9月10日，新柳伍食品公司成立了安全保衛(wèi)部，任命張某龍為安全總監(jiān)（持有安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證，有效期至2024年5月6日），負責安全生產(chǎn)工作；2023年1月1日，任命田某華為安全員（未取得安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證），協(xié)助張某龍負責安全生產(chǎn)工作。
6、安全管理制度建立情況
經(jīng)查：新柳伍食品公司制定了全員安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、雙重預防控制管理制度、隱患排查治理制度；編制了生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預案及設(shè)備操作規(guī)程。
未建立變更管理制度、設(shè)備檢維修管理制度、監(jiān)測檢測設(shè)施報警處置管理制度、巡回檢查制度、交接班管理等制度；部分設(shè)備安全技術(shù)規(guī)程、崗位操作規(guī)程及安全注意事項不完善。
（1）彭某漢，男，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間班組長，事故中死亡。
（2）王某蘆，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（3）范某菊，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（4）張某珍，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（5）李某芳，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（6）田某霞，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（7）張某，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（8）何某英，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（9）徐某媛，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（10）吳某花，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
（11）王某，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故中受傷住院。
當天參與救援人員基本情況（8人）
（1）羅某虎，男，漢族，新柳伍食品公司廠長，事故救援過程中受傷。
（2）於某蓮，女，新柳伍漢族，食品公司人事專員，事故救援過程中受傷。
（3）陽某瓊，女，新柳伍食品公司蝦仁車間主任，事故救援過程中受傷。
（4）常某生，男，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故救援過程中受傷。
（5）趙某記，女，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故救援過程中受傷。
（6）陳某，男，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故救援過程中受傷。
（7）楊某松，男，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故救援過程中受傷。
（8）楊某，男，漢族，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間普工，事故救援過程中受傷。
2023年5月20日17時30分，新柳伍食品公司在液氮速凍車間開展蝦仁速凍作業(yè)，速凍車間當班工作人員11人（其中車間班組長1人，進料口操作人員6人，出料口操作人員4人）。
18時46分左右，因部分人員反映速凍間溫度過低，車間班組長彭某漢便將空調(diào)風系統(tǒng)關(guān)閉。
19時02分左右，工人郭某華發(fā)現(xiàn)多名員工身體出現(xiàn)不適，其中田某霞出現(xiàn)暈倒，并呼叫大家趕緊救援，同時電話向人事主管楊某菊報告。楊某菊接到報告后，迅速組織有關(guān)人員進行救援，同時向廠長羅某虎報告。
19時08分左右，羅某虎接到報告立即組織人員趕到現(xiàn)場開展救援，到達事故現(xiàn)場后羅某虎立即按下緊急停車按鈕，切斷了液氮供應(yīng)，并組織將速凍車間3名窒息倒地人員抬到車間外空曠處，緊急送醫(yī)救治。
19時10分左右，安全員田某華到達現(xiàn)場，打開空調(diào)風系統(tǒng)送風。
19時18分左右，田某華組織清點人員時，未發(fā)現(xiàn)班組長彭某漢，便再次組織人員搜救。
19時20分左右，搜救人員在第四根排風管處發(fā)現(xiàn)昏迷的彭某漢，并迅速抬出速凍間，緊急送醫(yī)救治。
22時10分左右，彭某漢經(jīng)監(jiān)利市第三人民醫(yī)院搶救無效死亡。
1、人員傷亡情況：事故造成1人死亡、18人受傷。
（1）死者：彭某漢，根據(jù)監(jiān)利市第三人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》顯示彭某漢的死亡原因為中毒（窒息）。
（2）傷者：王某蘆等18名傷者均已康復出院。
2、直接經(jīng)濟損失情況：160.37萬元。
（1）醫(yī)療救治費用：10.37萬元。
（2）工亡賠償費用（含喪葬費）：140萬元。
（3）善后協(xié)議費用：10萬元。
（五）其他情況
根據(jù)中國氣象網(wǎng)顯示的5月20日（周六）潛江市老新鎮(zhèn)的天氣數(shù)據(jù)，小雨轉(zhuǎn)中雨，22-29℃，東北風1-2級。
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委常委、常務(wù)副市長唐雷靠前指揮，迅速組織市應(yīng)急管理局、市公安局于22時20分許趕到事故現(xiàn)場，指導事故救援、事故調(diào)查和處置工作。同時作出批示：一是老新鎮(zhèn)做好善后處置工作；二是市應(yīng)急管理局迅速成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作；三是事故調(diào)查清楚、隱患消除、驗收合格后，事故車間方可復工復產(chǎn)；四是市衛(wèi)健委和中心醫(yī)院做好傷者救治工作；五是市委網(wǎng)信辦、市公安局網(wǎng)安支隊做好網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)測引導工作；六是市應(yīng)急管理局組織專班對全市涉氨涉氮制冷企業(yè)開展專項檢查；七是17個專業(yè)委員會分管負責人次日帶隊開展安全大檢查，隱患排查整改到位，確保全市安全生產(chǎn)大局穩(wěn)定。
21時40分，市應(yīng)急管理局接老新鎮(zhèn)電話報告事故情況；
21時42分，市應(yīng)急管理局向省應(yīng)急管理廳電話報告事故情況；
2023年5月21日00時14分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故情況；
2023年5月21日00時56分，市應(yīng)急管理局收到老新鎮(zhèn)事故情況書面報告；
2023年5月21日01時53分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報1；
2023年5月21日上午，市領(lǐng)導再次作出批示：一是市應(yīng)急管理局迅速啟動調(diào)查程序，切實抓好安全隱患排查整治，堅決杜絕安全生產(chǎn)領(lǐng)域的官僚主義、形式主義，確保全市安全生產(chǎn)形勢大局穩(wěn)定；二是市安委會要舉一反三迅速開展全域安全生產(chǎn)大檢查；三是市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局就農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)規(guī)范使用管理液氨召開企業(yè)負責人專題會議，抓緊開展大檢查和大整治工作；四是市衛(wèi)健委加大涉事人員的救治工作；五是市經(jīng)信局、市市場監(jiān)管局進一步加強工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查整治，重點是安全管理方面的不足和短板；六是老新鎮(zhèn)黨委政府妥善處理事故善后事宜。
2023年5月21日15時18分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報2；
2023年5月21日15時59分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報3；
2023年5月22日14時57分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報4；
2023年5月22日15時12分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報5；
2023年5月23日17時17分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報6；
2023年5月25日17時04分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報7；
2023年5月26日15時53分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報8；
2023年6月1日14時40分，市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急指揮調(diào)度系統(tǒng)向省應(yīng)急管理廳報送事故續(xù)報9。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
19時02分左右，工人郭某華發(fā)現(xiàn)多名員工身體出現(xiàn)不適，其中田某霞出現(xiàn)暈倒，并呼叫大家趕緊救援，同時電話向人事主管楊某菊報告。楊某菊接到報告后，迅速組織有關(guān)人員進行救援，同時向廠長羅某虎報告。
19時08分左右，羅某虎接到報告立即組織人員趕到現(xiàn)場開展救援，到達事故現(xiàn)場后羅某虎按下緊急停車按鈕，切斷了液氮供應(yīng)，并組織將速凍車間3名窒息倒地人員抬到車間外空曠處，緊急送醫(yī)救治。
19時10分左右，安全員田某華到達現(xiàn)場，打開空調(diào)風系統(tǒng)送風。
19時18分左右，田某華組織清點人員時，未發(fā)現(xiàn)班組長彭某漢，便再次組織人員搜救。
19時20分左右，搜救人員在第四根排風管處發(fā)現(xiàn)昏迷的彭某漢，并迅速抬出速凍間，緊急送醫(yī)救治。
22時10分左右，彭某漢經(jīng)監(jiān)利市第三人民醫(yī)院搶救無效死亡。
5月22日，新柳伍食品公司與彭某漢家屬達成撫恤賠償協(xié)議；
5月23日，彭某漢遺體火化。
（四）事故應(yīng)急處置評估
潛江市委、市政府高度重視，市委書記向斌，市委副書記、市長盛文軍第一時間趕赴醫(yī)院了解傷者救治工作，并對后續(xù)工作進行安排部署。市委常委、常務(wù)副市長唐雷第一時間趕赴老新鎮(zhèn)坐鎮(zhèn)指揮調(diào)度，要求各部門緊密合作，迅速成立事故調(diào)查組，做好事故調(diào)查及善后處置工作。
經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效，處置過程中未造成次生事故及負面社會輿論。
經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查分析認為，事故致因涉及以下幾個方面：
1、涉事風險物質(zhì)：氮氣。速凍設(shè)備使用的是液氮（氣化后為氮氣），屬于窒息性氣體。
2、人為因素：違反操作規(guī)程，擅自關(guān)閉空調(diào)送風系統(tǒng)，且在工作環(huán)境發(fā)生變化后仍憑經(jīng)驗繼續(xù)作業(yè)。
3、速凍間氧分壓降低：一是兩根新風管與六根排風管的管口齊平，新風進入時分布不均勻，容易被排風系統(tǒng)抽走；二是按風機型號及額定風量，理論上可以將氮氣排出，但從監(jiān)控視頻顯示，速凍間白霧遠超正常生產(chǎn)時的高度，氮氣排出不及時，排風效率不高，隨著氮氣的持續(xù)增加，氧氣分壓會越來越低；三是空調(diào)風攜帶的新風是速凍間氧的主要來源之一，因空調(diào)系統(tǒng)停用而缺少新風補充；四是速凍間是一相對密閉的狹小空間，外界新風不容易進入；五是排風機進風管采用直管且過長（約4.0m），風量達不到3000m3/h的額定風量，且排風管口易結(jié)冰，致使排風量減少，排風不足；六是速凍隧道的密封橡膠墊在低溫時變硬，降低密封效果；同時，進、出料口未進行有效圍擋，導致部分氮氣溢出。
（二）事故發(fā)生的直接原因
綜上事故現(xiàn)場勘察，結(jié)合設(shè)備工作原理和事故特征，分析認為事故的直接原因為：
1、班組長彭某漢違反操作規(guī)程，擅自關(guān)閉空調(diào)送風系統(tǒng)，致使新鮮風量減少，速凍間內(nèi)的氧氣濃度逐漸下降；同時，在除冰過程中彎腰低頭查看時，在缺氧環(huán)境中窒息，且在長達半個多小時的時間內(nèi)沒有被發(fā)現(xiàn)，導致窒息死亡。
2、田某霞等10名當班人員無視工作環(huán)境的變化，仍然繼續(xù)開展生產(chǎn)作業(yè)活動，作業(yè)人員因缺氧出現(xiàn)身體不適。
3、救援過程中，羅某虎等8名救援人員在未采取任何防護措施的情況下，盲目施救，因缺氧出現(xiàn)身體不適。
經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的間接原因是：
1、未按規(guī)定落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。一是速凍設(shè)備改裝后，未對設(shè)備進行有效圍擋，長期有氮氣溢出；二是新風管過少，以致新風送入量不足；三是新風管位置和高度不合理，送入的新風易被抽風管抽走。
2、安全設(shè)備使用、檢測、維修不符合標準。速凍車間氧氣濃度檢測報警儀失效，以致工作環(huán)境氧氣含量發(fā)生變化時未發(fā)揮預警作用。
3、未建立健全安全管理制度及崗位操作規(guī)程。未建立設(shè)備變更管理制度、設(shè)備檢維修管理制度、監(jiān)測檢測設(shè)施報警處置管理制度、巡回檢查制度、交接班管理制度等，以致管理人員及作業(yè)人員無章可循。
4、未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育和培訓。未按規(guī)定組織作業(yè)人員開展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，所實施的安全生產(chǎn)教育和培訓未覆蓋崗位操作規(guī)程、安全技術(shù)規(guī)程、氮氣窒息應(yīng)急處置措施等內(nèi)容，部分員工教育培訓卡及試卷為他人代寫代簽，部分員工未經(jīng)過三級安全教育和培訓且未經(jīng)考核合格上崗。
5、未按應(yīng)急預案組織救援。事故發(fā)生后，羅某虎等8人未按編制的應(yīng)急預案要求組織救援，在未做好自身防護，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，盲目組織施救。
經(jīng)調(diào)查，新柳伍食品公司未按規(guī)定落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款①的規(guī)定；安全設(shè)備使用、檢測、維修不符合國家和行業(yè)標準，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款②的規(guī)定；未建立健全安全管理制度及崗位操作規(guī)程，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款③的規(guī)定；未按規(guī)定開展安全教育和培訓，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款④的規(guī)定。未按應(yīng)急預案組織救援，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款⑤的規(guī)定。
①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款：安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應(yīng)當符合國家標準或者行業(yè)標準。
③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標準化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
④《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
⑤《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
（二）部門履職情況
市應(yīng)急管理局履職情況：一是納入年度重點監(jiān)管。2023年初，按照工貿(mào)企業(yè)分級分類監(jiān)督管理工作有關(guān)規(guī)定，將新柳伍食品公司按照B類企業(yè)實行重點監(jiān)管，每半年進行一次執(zhí)法檢查。二是專家精準服務(wù)指導。2023年2月16日至3月7日，根據(jù)涉氨制冷企業(yè)季節(jié)性生產(chǎn)特點，市應(yīng)急管理局組織專家對全市11家涉氨制冷企業(yè)（含新柳伍食品公司）開展全時段、全覆蓋的安全服務(wù)指導，幫扶企業(yè)建立健全責任制度體系，加強現(xiàn)場特殊作業(yè)管理，提升安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。三是嚴格重大危險源管控。2021年11月1日，針對新柳伍食品公司使用液氨量構(gòu)成重大危險源，督促企業(yè)嚴格按照重大危險源管理規(guī)定及時進行了安全評估并備案（BA鄂429005〔2021〕004）。四是依法開展執(zhí)法檢查。2023年3月27日，結(jié)合前期專家服務(wù)指導提出的問題，市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員對新柳伍食品公司開展了安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，檢查發(fā)現(xiàn)問題隱患16條，依法下達責令限期整改指令書［（潛）應(yīng)急責改〔2023〕基礎(chǔ)-16號］，要求企業(yè)限期整改。五是嚴格隱患閉環(huán)管理。2023年5月5日，市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員嚴格按照責令整改指令書時限，對照問題隱患逐條逐項進行現(xiàn)場復查。經(jīng)現(xiàn)場核查，16條問題隱患均已整改完成，并下達整改復查意見書［（潛）應(yīng)急復查〔2023〕基礎(chǔ)-38號］進行了銷號管理。
綜上，市應(yīng)急管理局履行綜合監(jiān)管職責基本到位，但在新業(yè)態(tài)日益發(fā)展的新形勢下，需積極探索我市以小龍蝦生產(chǎn)企業(yè)為主的速凍食品行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管職責，提請市政府明確市經(jīng)信局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局及市小龍蝦產(chǎn)業(yè)發(fā)展促進中心的安全監(jiān)管職責，切實構(gòu)建邊界明晰、分工明確、失職可追的安全監(jiān)管責任體系。
老新鎮(zhèn)履職情況：一是制定了各項工作制度。細化了全鎮(zhèn)應(yīng)急預案，嚴格按照《地方領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制》規(guī)定，將安全生產(chǎn)納入鎮(zhèn)黨委會議事議題，嚴格執(zhí)行“黨政同責、一崗雙責”制度，成立了鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員和10個專業(yè)委員會，明確黨委副書記分管安全生產(chǎn)，設(shè)置專職安監(jiān)辦主任，形成了安全生產(chǎn)“一崗雙責、齊抓共管”的工作局面。按照“三管三必須”要求，分17個行業(yè)全面落實了安全生產(chǎn)責任包保。二是強化宣傳教育。每月召開安全生產(chǎn)專題會，同時分類開展培訓宣傳教育，特別是加強對煙花爆竹、化工企業(yè)、服裝企業(yè)、學校以及校車等重點行業(yè)領(lǐng)域從業(yè)人員的教育培訓。共印制宣傳條幅150余條，標語500條，宣傳冊200余冊，宣傳專欄20處。三是嚴格落實監(jiān)督檢查。按照《全市工貿(mào)企業(yè)歲末年初安全生產(chǎn)重大隱患專項排查方案》、《化工和危化品行業(yè)領(lǐng)域歲末年初安全生產(chǎn)重大隱患專項排查方案》、《關(guān)于涉氨制冷企業(yè)安全隱患整改督辦函》等文件要求，鎮(zhèn)安監(jiān)辦聯(lián)合鎮(zhèn)派出所、市場監(jiān)管所和10個安全生產(chǎn)專業(yè)委員會，在重要時間節(jié)點，按照細化的17個重點行業(yè)領(lǐng)域包聯(lián)任務(wù)，以“邊宣傳，邊檢查，邊整改”的方式扎實開展各類隱患排查整治工作。截止5月23日發(fā)現(xiàn)并整改隱患95條，其中重大隱患5條。5月20日前，鎮(zhèn)安監(jiān)辦和專委會已針對新柳伍食品公司多次開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，其中3月1日檢查發(fā)現(xiàn)污水處理站警示標牌陳舊等一般隱患2處，要求立即整改；3月7日聯(lián)合市安委會專班發(fā)現(xiàn)新增加的快速凍結(jié)裝置未設(shè)置在單獨的作業(yè)間內(nèi)，且作業(yè)間內(nèi)作業(yè)人員超過了9人以上等16項安全隱患，鎮(zhèn)安監(jiān)辦于3月22日督辦企業(yè)將16條問題逐一整改到位。3月16日、4月28日、5月16日，鎮(zhèn)工辦聯(lián)合市場監(jiān)督管理所多次進行安全生產(chǎn)檢查，做到發(fā)現(xiàn)一處，整改一處，形成閉環(huán)。
綜上，老新鎮(zhèn)履行屬地監(jiān)管職責基本到位，但在結(jié)合地域?qū)嶋H、創(chuàng)新安全監(jiān)管措施方面有待加強，需根據(jù)本地主導產(chǎn)業(yè)的季節(jié)性生產(chǎn)和臨時用工等特點，對重點人員、重大隱患實施重點監(jiān)管，加強對企業(yè)安全教育培育和持證上崗監(jiān)督檢查，進一步強化從業(yè)人員的安全意識和應(yīng)急處置能力。
五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議如下：
彭某漢，男，群眾，新柳伍食品公司蝦仁速凍車間班組長，因違反操作規(guī)程，擅自關(guān)閉空調(diào)送風系統(tǒng)，致使抽送風失去平衡，速凍間內(nèi)的氧氣濃度變低；同時，在除冰過程中彎腰低頭查看時，因缺氧發(fā)生窒息，半個多小時內(nèi)沒有被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)醫(yī)院救治無效死亡。彭某漢對事故發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。
1、柳某，男，中共黨員，新柳伍食品公司法定代表人。未組織建立并實施設(shè)備變更管理制度、設(shè)備檢維修管理制度、監(jiān)測檢測設(shè)施報警處置管理制度、巡回檢查制度、交接班管理等制度，以致管理人員及作業(yè)人員無章可循；未按規(guī)定實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未按規(guī)定落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未采取技術(shù)、管理措施及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未按規(guī)定實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第三項、第五項、第六項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法對其實施行政處罰。
2、張某龍，男，中共黨員，新柳伍食品公司副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)。未參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程；未參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項、第二項、第五項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法對其實施行政處罰。
（三）對事故有關(guān)責任單位的行政處罰建議
新柳伍食品公司未按規(guī)定落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；安全設(shè)備使用、檢測、維修不符合國家和行業(yè)標準；未建立健全安全管理制度及崗位操作規(guī)程；未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育和培訓，未按應(yīng)急預案組織救援。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第三十六條第一款、第四條第一款、第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法對新柳伍食品公司實施行政處罰。
1、羅某虎，男，群眾，新柳伍食品公司廠長。對速凍車間安全疏于管理，未對實施的安全生產(chǎn)教育和培訓進行有效的監(jiān)督檢查；事故發(fā)生后未按應(yīng)急預案要求盲目組織救援。建議由新柳伍食品公司按照相關(guān)管理規(guī)定給予處理，并將結(jié)果報潛江市應(yīng)急管理局。
2、田某華，男，群眾，新柳伍食品公司維修部主管兼安全員。對速凍設(shè)備改裝后，未進行有效圍擋，長期有氮氣溢出的安全隱患認識不足；未按標準使用、檢測、維修安全設(shè)備（氧氣濃度檢測報警儀）。建議由新柳伍食品公司按照相關(guān)管理規(guī)定給予處理，并將結(jié)果報潛江市應(yīng)急管理局。
六、事故主要教訓
新柳伍食品公司一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。未嚴格落實液氮泄漏風險管控措施，未定期開展應(yīng)急演練，對新員工安全教育培訓流于形式。二是現(xiàn)場負責人和作業(yè)人員安全意識淡薄。作業(yè)現(xiàn)場負責人對安全操作規(guī)程不熟悉，違規(guī)關(guān)閉新風(空調(diào))系統(tǒng)。在速凍間工作的10名受傷人員均為臨時抽調(diào)用工人員，對液氮速凍機安全風險不熟悉，出現(xiàn)異常情況不能正確處置。三是氧氣監(jiān)測報警裝置形同虛設(shè)。由于維護不到位，速凍車間兩臺氧氣監(jiān)測報警儀失效，當車間作業(yè)現(xiàn)場氧氣含量不足時未能發(fā)揮監(jiān)測報警作用。四是事故應(yīng)急處置不得力。組織及參與救援人員均未做好個人防護，均未佩戴必要的呼吸器具及救援器材，冒險施救，導致受傷人員擴大。
（一）新柳伍食品公司
要深刻吸取事故教訓，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，強化落實安全生產(chǎn)主體責任，全面落實防范和整改措施：
1、建立健全安全生產(chǎn)管理體系，加強安全生產(chǎn)管理工作。
一是周密組織制定公司全員安全生產(chǎn)責任制并督促嚴格考核落實；二是嚴格依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配齊安全生產(chǎn)管理人員。
2、建立健全各類安全管理制度，組織專業(yè)技術(shù)人員，制定與公司實際相匹配的各項安全管理制度及崗位安全操作規(guī)程，尤其是室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)及空調(diào)系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程和安全注意事項并嚴格執(zhí)行；在設(shè)施設(shè)備變更改造時，要嚴格履行可行性研究論證、風險辨識、管控措施及變更申請、審批、實施、驗收等程序管理制度。同時加強制度及規(guī)程的宣傳貫徹工作，制度及規(guī)程不能只停留在辦公室、紙面和墻面，要深入人心，要組織開展反習慣性違章和事故警示教育，積極開展“反三違”行動，對不執(zhí)行制度及違反操作規(guī)程的行為，要采取強硬手段，絕不姑息。
3、嚴格生產(chǎn)設(shè)施及安全設(shè)備管理，提升本質(zhì)安全。一是要建立健全生產(chǎn)設(shè)施及安全設(shè)備管理制度，建立關(guān)鍵設(shè)施和安全設(shè)備檔案；二是建立健全設(shè)施設(shè)備操作規(guī)程及安全技術(shù)規(guī)程，強化設(shè)施設(shè)備操作培訓；三是要加強設(shè)施設(shè)備檢維修管理，嚴格落實變更管理制度；四是要加強監(jiān)測檢測設(shè)施和通風、排風設(shè)施管理。建議：①增設(shè)氧氣濃度檢測報警儀（在速凍間南面也設(shè)置），適當降低報警儀的設(shè)置高度（探頭離地面高度約1.2m左右），且氧氣濃度檢測報警儀與速凍機的運行聯(lián)鎖；②變更空調(diào)房的設(shè)置位置，移至廠房邊緣，取風口設(shè)置在外側(cè)，手動控制系統(tǒng)設(shè)置在制冷機房控制室；或增加空調(diào)房的新風送入量；并將空調(diào)系統(tǒng)與速凍機聯(lián)鎖；③重新對新風系統(tǒng)進行布置，增加送風量，提高新風的送入高度并保障新風送入均勻分布；④對速凍機進、出料口盡可能的密封，減少氮氣溢出。
4、加強安全生產(chǎn)教育和培訓，提升企業(yè)安全生產(chǎn)技能。結(jié)合生產(chǎn)經(jīng)營特點組織全員開展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，教育和培訓應(yīng)包含崗位操作規(guī)程及安全技術(shù)規(guī)程、崗位風險點、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。堅決杜絕千篇一律統(tǒng)一制式考卷，堅決杜絕安全生產(chǎn)教育和培訓走過場，真正提高從業(yè)人員安全意識和安全生產(chǎn)技能。嚴禁未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。各級管理人員同時要做好教育培訓的監(jiān)督檢查工作，日常巡察中要隨機抽查從業(yè)人員安全知識掌握情況，營造“我要安全”的良好氛圍。
5、嚴格按照風險分級管控要求，認真開展風險識別、危險源辨識、風險評估并制定管控措施；嚴格開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，著力構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。
6、加強應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。建立健全生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預案和應(yīng)急救援管理等制度，并組織培訓；結(jié)合公司實際，健全應(yīng)急救援組織，保障應(yīng)急物資；嚴格按照編制的應(yīng)急預案定期組織演練，全面提高員工應(yīng)急處置能力。
（二）有關(guān)部門
進一步明確工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，市經(jīng)信部門切實加強工業(yè)企業(yè)（冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織）的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；市農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門切實加強食用農(nóng)副產(chǎn)品（蝦、稻、果蔬、肉禽等）加工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理；市應(yīng)急管理部門切實加強八大行業(yè)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責，尤其是對涉氨制冷企業(yè)兩個重大隱患（1.包裝間、分割間、產(chǎn)品整理間等人員較多生產(chǎn)場所的空調(diào)系統(tǒng)采用氨直接蒸發(fā)制冷系統(tǒng)；2.快速凍結(jié)裝置未設(shè)置在單獨的作業(yè)間內(nèi)，且作業(yè)間內(nèi)作業(yè)人員數(shù)量超過9人）實施重點監(jiān)管。
（三）屬地政府
各區(qū)鎮(zhèn)街道辦事處要嚴格按照《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》要求，進一步落實黨政一把手安全生產(chǎn)負總責和領(lǐng)導班子成員安全生產(chǎn)“一崗雙責”制，加大對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查力度，督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責任，切實履行地方政府屬地監(jiān)管責任。
潛江市新柳伍食品科技有限公司“5·20”
一般中毒和窒息事故調(diào)查組
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